个案分析：交互性互动的不足将会严重影响自闭症孩子回归主流

个案分析：交互性互动的不足将会严重影响自闭症孩子回归主流

一、案例介绍

对象：强强，男，6岁；

诊断：自闭症

基础情况：强强足月顺产出生，一岁前的运动能力发展正常。8个月开始会喊爸爸，一岁多看到动画片会主动说某些主角的姓名，但2岁左右语言开始越来越少，且在2岁多上幼儿园时老师告诫家长孩子不太合群，遂在3岁左右去就医，医生诊断为自闭症。

诊断时，在基础能力上，指令服从尚可；情绪较稳定，有少量冲动行为；能安坐5分钟左右；能等待5-8秒；能回应手势互联注意，不能回应眼神；能模仿口型。在认知上，能配对无底色、字母数字拼板；能辨认常见物件。语言发展上，能理解场景性指令，拟声较多，但无有效语言。在社交沟通上，肢体沟通缺乏，社交类型为冷漠型，没有朋友；能在游戏区探寻超过3分钟，能持续进行操作游戏的探索，如果有交通工具类玩具存在，会优先选择交通类交通工具。游戏能力处于单独游戏阶段，他人介入其游戏过程中容易出现情绪，在游戏的过程中会出现排列积木的刻板玩法。

3岁多时在医院干预一年多，干预内容包括ST（以口肌及图片仿说为主）、OT、感统、社交课、多感官、针灸、经颅磁、听统等。干预后出现少量命名，同时也出现了明显异常语言行为，大量的仿说和自言自语，构音清晰度低。

后在4岁多进入睿宝中心训练。

二、测评结果

进入睿宝中心后PEP3评估结果显示：认知29个月，语言理解15-16个月，语言表达20个月，模仿27-29个月，大肌肉37-43个月，小肌肉38-39个月。

三、干预及发展情况

1、进入中心后，重点提升了儿童的多回合互联注意，并引导家长将多回合互联注意广泛应用于日常生活中，并以多回合互联注意作为启动社交的方式，儿童已初步建立交互性互动；

2、在提高认知能力的前提下，将儿童的语言理解和语言表达提升至接近认知能力的水平，即儿童的认知提升至拥有初级逻辑概念（比如分类）、能理解单句及常见问句、能熟练使用词组偶尔使用单句进行表达。

3、引导儿童在游戏能力上逐步过渡到建构游戏阶段，并能在建构过程中出现描述性语言。

干预一年后，儿童进展良好，家长认为儿童已具备进入正常学校的能力，遂停止训练，让儿童进入幼儿园中班学习。主训师多次建议家长，儿童的游戏能力尚不足以支持儿童融入群体，且交互性互动刚刚出现，容易在面对社交挑战时因碰到挫折而出现社交回避、刻板语言等问题。加之家长在日常训练中容易出现要求儿童表达延长，强迫社交等情况，建议家长延后进入幼儿园或进入小班而不是中班。但家长未予理会，坚持进入幼儿园中班。

在儿童进入幼儿园大班后，儿童出现了显著的社交回避问题，主要表现在：

1. 沟通意愿低下，主动引发较少，多回合互联注意难以维持；
2. 游戏能力持续停留在功能性游戏阶段，对建构游戏以及假想游戏兴趣低；
3. 社交回避明显，尤其是在处理对长指令的回应上，主要表现为走神、玩手；
4. 虽然儿童日常表达以简单单句为主，如“我要吃雪糕”、“妈妈，我看到飞机了”等，但明显感觉到语言的丰富性极低；
5. 存在异常语言行为，在碰到社交挑战或者不如意时会出现大量的刻板重复语言，无聊时自言自语很多；

四、问题分析

儿童早期干预效果良好，儿童的语言能力发展虽然较同龄儿童落后，但已基本匹配认知能力，且社交沟通已初步形成交互性互动的方式，游戏能力已开始进入建构游戏过程，在离开睿宝前，儿童即将进入以交互性社交及建构游戏的进入作为基础的语言及沟通能力自我发展的过程，该自我发展的过程能让儿童语言的丰富性获得拓展，社交沟通获得更多经验。

然而，当家长未能接受专业人员的建议后，儿童出现了以下的情况：

1. 儿童与中班的孩子社交沟通能力的差距较大，儿童进入中班后，社交沟通容易收到挫折，从而打断需要持续成就感获取来维持的交互性互动。交互性互动的减弱会重新让儿童回到单向性沟通，从而出现明显的社交回避。
2. 家长未能以儿童的发展能力为基础拓展语言能力，而是不断延长儿童的表达，且出现强迫性社交，必然导致儿童的沟通意愿低下，刻板重复语言持续出现，自言自语增多。
3. 深入了解后得知，家长对建构游戏的训练颇有微词，认为孩子不感兴趣，家长很难拓展，且不能为孩子带来能力上的提升。而幼儿园在游戏能力更为关注合作性游戏，关于建构和假想游戏的课程较少，儿童在幼儿园基本上难以融入到群体，大多数时候都是独自玩耍，甚至出现发呆、刻板行为等情况。

五、解决方案

为了确认儿童的智力因素不是导致无法适应幼儿园的主要原因，回归睿宝训练后，即刻做了幼儿韦氏智力测试，结果显示为71分，说明智力因素不会导致儿童难以适应幼儿园。根据以上的分析可以确认，导致儿童出现系列问题的原因在于交互式互动的缺失以及游戏能力的落后。

睿宝中心在咨询了睿霁专委会后，专委会揭晓锋主任给出了以下的解决方案：

1. 重新系统训练多回合互联注意，且务必引导家长将该能力泛化至日常生活中；
2. 引导儿童重新进入交互式互动的沟通模式，并让儿童在这样的社交沟通模式下持续获得成就感，以强化儿童交互式沟通的意愿；
3. 在交互性互动能力获得改善后，需要针对性地训练儿童应对社交挑战的能力；
4. 利用JASPER干预模型重新过渡儿童的游戏能力，直至儿童进入以象征性游戏为主的游戏方式；
5. 在儿童游戏能力及沟通能力获得提升后，加强社会性认知的训练，比如心智解读、社交思考等。
6. 个案总结

最新的研究报告显示，6岁前儿童能以类正常化的交互式互动为主要的沟通方式，而不出现显著的社交回避（即使儿童的语言和社交能力落后于同龄儿童），是自闭症儿童能顺利回归主流学校的重要预测因素。

本个案中，儿童在早期的规范训练后，即将进入类正常化的交互式互动的沟通方式，但过早停止训练，且进入与之能力不匹配的班级导致了该良性的进程被中断，从而出现了一系列的问题。

因此，专业人员在干预过程中，需要清晰地知道影响儿童预后的不是儿童的语言能力，而是儿童的沟通能力。其中儿童出现交互式互动还是单向互动，对儿童的回归影响很大。此外儿童语言的丰富性主要产生于游戏中的描述性语言，如果游戏能力不能顺利过渡，儿童语言难以进入自我发展的过程。